Mit einem Bein im Knast

Heute veröffentlichte die NZZ einen Bericht mit folgendem Titel:

"Zwei Mal verabreichen Pflegerinnen eines Altersheims einem schwerkranken Mann eine Überdosis Morphin. Das hat schwerwiegende Folgen."

(Quelle: https://www.nzz.ch/zuerich/unter-verdacht-im-altersheim-morphium-ueberdosis-fuehrt-zu-ermittlungen-ld.10014186)

Es geht darum, dass unabhängig voneinander an zwei aufeinanderfolgenden Tagen zwei verschiedene Pflegefachfrauen einem Bewohner anstelle der verordneten 2,5 Milligramm jeweils 25 Milligramm Morphin verabreichten. Gemäss Medienbericht sollen dabei Milligramm und Milliliter verwechselt worden sein. Der Bewohner befand sich offenbar bereits in der Sterbephase, und andere Medikamente waren bereits abgesetzt worden. Schlussendlich ging es vor allem um die Frage, ob der Tod durch die Überdosierung beschleunigt wurde und nicht darum, ob diese die eigentliche Todesursache war.

Es ist in dieser Phase üblich und medizinisch sinnvoll, Morphin einzusetzen, beispielsweise zur Linderung von Schmerzen oder Atemnot. Dennoch frage ich mich nach 15 Jahren Berufserfahrung in der Langzeitpflege, wie es zu einem solchen Fehler kommen konnte. Eine derart hohe Dosis hätte aus meiner Sicht auffallen müssen. Ich persönlich habe noch nie erlebt, dass in einem Alters- oder Pflegeheim eine vergleichbare Morphindosis verordnet wurde. Hinzu kommt, dass Betäubungsmittel einer besonders strengen Dokumentationspflicht unterliegen. Jede Entnahme und jede Verabreichung werden schriftlich festgehalten und müssen nachvollziehbar sein.

Im Bericht wird zudem erwähnt, dass im betroffenen Betrieb klare standardisierte Vorgaben beziehungsweise Weisungen zum sogenannten Vier-Augen-Prinzip bestehen. Gemäss diesen Vorgaben sollen Gegenkontrollen in jeder Schicht abteilungsübergreifend durch Fachpersonen jederzeit sichergestellt sein.

Ich glaube, die meisten Pflegenden werden mir zustimmen, dass solche Weisungen wichtig und richtig sind. Sie schaffen klare Standards und erhöhen grundsätzlich die Patientensicherheit. Gleichzeitig haben sie mit dem tatsächlichen Arbeitsalltag an der Basis oft nur begrenzt etwas gemeinsam. In vielen Betrieben ist man als Fachperson Gesundheit (FaGe) oder diplomierte Pflegefachperson regelmässig alleine mit Lernenden, Pflegehelfenden oder Praktikantinnen und Praktikanten auf einer Wohngruppe eingeteilt. Gleichzeitig benötigen Bewohnerinnen und Bewohner immer wieder Reservemedikamente. Und auch fix verordnete Insulineinheiten werden genau so direkt aufgezogen und injiziert. Was ebenfalls sehr gefährlich werden kann, ohne Vier-Augen-Kontrolle.

Reservemedikamente, sowie auch zum Beispiel Insulin müssen häufig zeitnah gerichtet und verabreicht werden. Wenn jemand Schmerzen hat, unter Übelkeit leidet, einen stark erhöhten Blutdruck aufweist oder nicht schlafen kann, muss rasch gehandelt werden. Gleichzeitig laufen zahlreiche andere Aufgaben weiter: Man muss die Situation einschätzen, die Verordnung kontrollieren, das Medikament im System prüfen, richten, verabreichen und anschliessend korrekt dokumentieren.

Theoretisch müsste man nun zusätzlich die Wohngruppe verlassen, auf einer anderen Abteilung eine verfügbare Fachperson suchen, welchle möglicherweise selbst gerade in einer Pflegesituation gebunden ist und das bereits gerichtete Reservemedikament nach dem Vier-Augen-Prinzip kontrollieren lassen. Meiner Erfahrung nach wird dies im Alltag nur selten konsequent umgesetzt. Nicht, weil den Mitarbeitenden die Patientensicherheit egal wäre, sondern weil die personellen und organisatorischen Rahmenbedingungen dies häufig kaum zulassen. Je nach Schicht müsste dieser Ablauf mehrfach wiederholt werden, wodurch sowohl der eigene Arbeitsfluss als auch jener der Kolleginnen und Kollegen ständig unterbrochen würde.

Diese Realität ist aus meiner Sicht auch eine Folge des Fachkräftemangels und des anhaltenden Personalmangels in der Pflege. Deshalb finde ich es schade, wenn in der öffentlichen Diskussion vor allem der individuelle Fehler im Mittelpunkt steht, ohne die strukturellen Rahmenbedingungen ausreichend zu beleuchten. Die Verantwortung für eine korrekte Medikamentenverabreichung tragen selbstverständlich die ausführenden Fachpersonen. Daran gibt es nichts zu rütteln. Gleichzeitig entsteht das Risiko für Fehler nicht im luftleeren Raum. Druck, Stress, Zeitmangel, Unterbesetzung, häufige Unterbrechungen und eine hohe Arbeitsbelastung erhöhen nachweislich die Wahrscheinlichkeit, dass Fehler passieren.

Ich möchte diesen Vorfall keinesfalls kleinreden. Im Gegenteil: Ein solcher Fehler darf nicht passieren und muss sorgfältig aufgearbeitet werden. Gleichzeitig sollten wir den Mut haben, auch über die Ursachen zu sprechen. Viele kritische Situationen werden intern aufgearbeitet, bleiben ohne schwerwiegende Folgen oder gelangen nie an die Öffentlichkeit. Kommt es jedoch zu einem gravierenden Ereignis, stehen die direkt beteiligten Fachpersonen verständlicherweise im Fokus, obwohl oftmals auch systemische Faktoren ihren Anteil daran haben.

Genau deshalb müssen wir uns als Pflegende für bessere Arbeitsbedingungen einsetzen, uns organisieren und gemeinsam unsere Stimme erheben. Und wenn die Belastung zu gross wird, sollten wir dies konsequent dokumentieren, eine interne CIRS Meldung schreiben, den Vorgesetzten melden und - wenn erforderlich - eine Gefährdungsmeldung erstellen. Das dient nicht nur dem eigenen rechtlichen Schutz, sondern vor allem auch der Sicherheit unserer Bewohnerinnen und Bewohner.